中西合璧治内异不孕，患者的福音
文/广州中医院妇科主任中医师廖慧慧
这是一个值得深思的病例：某天，一位28岁的患者满面愁容，手里拽着一叠病历资料，刚坐下就迫不及待地拿出一张手术记录纸，眼神呆滞，近乎绝望地问：“医生，中医药治疗对我有用吗？我想怀孕！”出于医生本能，恻隐之心油然而生，同时提醒自己，这不是一个简单的病症。我仔细查阅病历资料后，发现患者医院由某位知名的妇科专家做了宫腹腔镜手术，术中诊断子宫内膜异位症Ⅳ期。接着患者的两个问题，让我陷入了沉思。问题一：术后医生要求我打GnRH-a针剂，说不打针就不能怀孕。问题二：因当时术后我犹豫是否打针，过了十多天后，我想打针，医生又说不能打了。由此看来，患者完全陷入进退两难尴尬境地，难道患者自然怀孕的路被堵住了吗？其实类似“Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者术后是否需要打GnRH-a针”这样的问题，每天在临床都会遇到，至今妇科医学界仍有争议。若想解决该患者的苦恼，首先让我们来认识一下子宫内膜异位症。一、子宫内膜异位症的危害子宫内膜异位症（以下简称内异症、EMS）是指有生长能力的子宫内膜组织（包括腺体和间质）在子宫腔被覆粘膜以外的部位生长，而且能够引起月经失调、痛经、不孕等为主要表现的疾病。正常女性子宫内膜组织只能呆在子宫腔里，不能去到其他部位，否则就发生内异症。具有生长能力的内膜组织，若出现在其他部位（如盆腔、腹膜、卵巢等），在卵巢分泌雌激素的作用下，就好比“野火烧不尽，春风吹又生”的野草，赶不尽杀不绝，令患者头痛无比，医生治疗棘手。故医学界称内异症是“良性病变恶性行为”。子宫内膜异位症是引起妇女不孕的常见原因之一。两组数据足以说明问题，EMS患者有30%～40%发生不孕，而女性不孕又有25%～35%由EMS引起。EMS发病率在国内外均呈逐年上升趋势，成为妇科常见病、多发病、疑难病。近年来妇科领域的学者一直致力于EMS研究，尤其中西医结合治疗给患者带来新的希望。二、内异症不孕的西医治疗子宫内膜异位症引发患者产生不孕的因素，包括破坏盆腔的组织结构，排卵障碍、输卵管拾卵失败和输卵管不能正常蠕动，进一步使卵细胞或者是受精卵受到影响所引起的不孕，这是普遍认为的主要原因。针对EMS的治疗、预防复发和妊娠等问题，引用郎景和院士提出的治疗原则为“减轻和控制疼痛，缩减和去除病灶，治疗和促进生育，预防和减少复发”。对于内异症不孕，公认腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术医生根据术中异位病灶的类别、位置、大小、程度，粘连范围，子宫直肠陷凹封闭的程度进行ASRM分期评分，分为Ⅰ期（微型）、Ⅱ期（轻型）、Ⅲ期（中型）、Ⅳ期（重型），同时进行生育指数（EFI）评分。根据ASRM分期及EFI评分可评估内异症不孕的预后，给予患者生育指导。所以当你接受腹腔镜手术后，请留意你的分期和EFI评分，对指导你的生育及判断预后至关重要。对于内异症不孕的治疗简单归纳为两点：（1）Ⅰ-Ⅱ期：手术＋术后期待妊娠或促排卵治疗；（2）Ⅲ-Ⅳ期：手术＋体外授精-胚胎移植（IVF-ET）。手术能增加Ⅰ-Ⅱ期患者术后妊娠率。尚无循证证据表明，手术对Ⅲ-Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。上例患者就是考虑为子宫内膜异位症引起不孕而选择了腹腔镜手术治疗。术中确诊是子宫内膜异位症Ⅳ期。医生建议注射GnRH-a针，由于错过了注射时机，使患者陷入困境。在患者还不愿接受IVF-ET之前，就别无选择了吗？广州中医院妇科团队给出了肯定答案。术后半年内完全可以采取中医药治疗助孕。简单介绍GnRH-a，其全名为促性腺激素释放激素类似物。药物商品名有：达菲林、诺雷德、达必佳、抑那通等，能有效抑制垂体分泌的促性腺激素，进一步引起卵巢分泌的激素减少，导致暂时性绝经(又称“药物性卵巢切除”)。现用在Ⅲ-Ⅳ期内异症术后，主要抑制内异病灶复发。临床中发现，Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者腹腔镜术后半年内是受孕的“*金时期”，意味着这段时间有自然受孕的机会，由于GnRH-a治疗期间患者的无排卵状态，可能使患者错过术后半年自然受孕时间。且因为手术不可避免对卵巢功能的影响，少部分患者卵巢功能术后出现下降，注射GnRH-a掩盖患者卵巢功能的真实状态，使得患者停药后进入漫长的助孕治疗时期。倘若术后直接选择IVF-ET，则使患者失去术后半年内自然受孕的希望。三、内异症不孕术后中医治疗中医认为子宫内膜异位症发生的基本病机是“瘀血阻滞胞宫、冲任”，经期产后，余血流注于胞宫冲任，气血运行失畅，日久而成血瘀。治疗原则是以活血化瘀为主。肾主生殖，与胞宫相系。肾藏精，精生血。精和血互相资生、依存。内异症手术中损伤胞宫、胞脉，必将损伤肾气。近二十几年来，张玉珍教授在长期临床实践中，总结认为子宫内膜异位症不孕术后其病机离不开肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。张教授指导笔者开展临床研究，采用补肾活血法治疗内异症不孕患者，抓住术后半年用药时机，改善卵巢功能，减少复发，促进患者尽快受孕，临床取得较好疗效，已有不少患者受益。中医药治疗内异症不孕的最大优势在于维护及改善卵巢功能：（1）适合Ⅰ-Ⅱ期患者；（2）对合并有月经不调的患者，还可配合中药周期疗法进行调经；（3）对于Ⅲ-Ⅳ期患者，术后半年内，抓紧中医药治疗，预防及减少复发的同时有调经助孕的作用，可以提高妊娠率。以上的中医药治疗，对即使还不能成功妊娠患者的后续治疗丝毫不受影响。目前广州中医院三妇科在前期临床经验的积累下，正在紧锣密鼓地开展子宫内膜异位症不孕的腹腔镜手术＋中医药助孕治疗，希望能帮助更多的患者解决生育难题。你还在犹豫吗？专家简介廖慧慧，广州中医院妇科主任中医师，医学博士，硕士研究生导师。熟练开展腹腔镜、宫腔镜及妇科常见手术。采用中西医结合方法诊治月经病、不孕症、子宫内膜异位症、卵巢早衰等，对月经病的中医药周期性治疗体会较深。出诊时间：周二下午、周三下午、周日上午；出诊地点：门诊大楼三楼妇科9诊室觉得不错，请点赞↓↓↓
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